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各種届出等様式

委任状

「障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する届」について

開設者と請求者(または受領者)が異なる場合、「障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する届」とともに下記の委任状を提出してください。

様式

開設者と請求者が異なる 委任状1(PDF形式:57KB)
開設者と受領者が異なる 委任状2(PDF形式:58KB)
開設者と請求者・受領者が異なる 委任状3 (PDF形式:58KB)

問い合わせ

情報・介護課 介護保険係
〒840-0824 佐賀市呉服元町7番28号 佐賀県国保会館
電話:0952‐26‐4302

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