様式集
診療報酬等総括票について
- 通知文書（PDF形式：60KB）
- 診療報酬総括票（医科）（PDF形式：1,055KB）
- 診療報酬総括票（歯科）（PDF形式：907KB）
- 調剤報酬総括票の記入方法等について（PDF形式：802KB）
- 調剤報酬総括票（Excel形式：39KB）
- 訪問看護療養費総括票の記入方法等について（PDF形式：815KB）
- 訪問看護療養費総括票（Excel形式：33KB）
- 柔道整復施術療養費総括票（PDF形式：41KB）
当月請求分診療報酬明細書等返戻依頼書について
- 通知文書（平成22年12月1日）（PDF形式：29KB）
- 当月請求分 診療報酬明細書 返戻依頼書（PDF形式：76KB）
- 当月請求分 診療報酬明細書 返戻依頼書（歯科医療機関用）（PDF形式：109KB）
- 当月請求分 調剤報酬明細書 返戻依頼書（Excel形式：34KB）
- 当月請求分 訪問看護療養費明細書 返戻依頼書（Excel形式：34KB）
- 当月請求分 柔道整復施術療養費支給申請書 返戻依頼書（Excel形式：30KB）
取下げ依頼書
当月請求分以外（請求月の21日以降到着分）の取り下げに御利用ください。
再審査申請書
調剤報酬請求書
訪問看護療養費請求書
柔道整復施術療養費請求書
母子保健（妊婦および乳幼児）健康診査費請求書
審査支払機関に届け出が必要な各種様式
- 請求省令附則第五条による免除届け出書＜様式第1号＞（PDF形式：16KB）
- 請求省令第六条第二項または第三項による免除（非該当）届け出書＜様式第2号＞ （PDF形式：17KB）
- 請求省令附則第四条第二項による猶予届け出書＜様式第3号＞（PDF形式：18KB）
- 請求省令附則第四条第五項による猶予届け出書＜様式第4号＞（PDF形式：18KB）
- 請求省令第七条第一項による書面による請求の開始届け出書＜様式第5号＞（PDF形式：17KB）
電子レセプト請求に関する各種様式
後期高齢者に係るはり・きゅう、あん摩・マッサージ施術療養費総括票について
総括票は、佐賀県後期高齢者医療広域連合指定の様式を使用してください。
佐賀県後期高齢者医療広域連合のホームページ（https://www.saga-kouiki.jp/main/504.html）からダウンロードできます。
後期高齢者に係るはり・きゅう、あん摩・マッサージ施術療養費支給申請書等について
総括票以外の様式は、受領委任の取扱規程に基づき指定された請求様式を使用してください。
厚生労働省のホームページ（https://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken13/01.html）からダウンロードできます。
出産育児一時金等の直接支払制度について
予防接種費用の請求方法について
請求には予防接種予診票のほか、請求先市町ごとの実施報告書（佐賀県指定様式）が必要になります。
実施報告書の様式は佐賀県のホームページ（https://www.pref.saga.lg.jp/kiji00334202/index.html）からダウンロードできます。
新型コロナ予防接種の請求方法について
※令和4年1月からの請求方法になります。
【様式】
〇新様式
〇旧様式（医療従事者の1・2回目接種用）
【開設者と請求者・受領者が異なる場合のみ添付が必要になります。】
※請求及び受領に関する届が必要な場合は、本会から送付しますので、
調剤・療養費係（0952-26-4301）まで御連絡ください。
風しん対策（風しん抗体検査・予防接種）費用の請求について
平成31年（2019年）4月分から、本会が風しん抗体検査費用及び予防接種費用の請求先となりました。
国の「風しんの追加的対策」と佐賀県単独事業の「風しん対策事業」で請求方法等が異なりますので、御注意ください。
国の「風しんの追加的対策」の請求における留意事項（PDF形式：1.61MB)
問い合わせ
審査第1課・審査第2課
〒840-0824 佐賀市呉服元町7番28号 佐賀県国保会館
審査第1課
電話:0952-26-4182(医科再審査)
電話:0952-26-4183(医科)
審査第2課
電話:0952-26-4301(歯科・調剤・訪問看護・柔整)
