様式ダウンロード
医療機関関係
診療報酬等総括票について
通知文書 (PDFファイル; 62KB)
診療報酬総括票（医科） (PDFファイル; 1055KB)
診療報酬総括票（歯科） (PDFファイル; 907KB)
調剤報酬総括票の記入方法等について (PDFファイル; 802KB)
調剤報酬総括票 (Excelファイル; 39KB)
訪問看護療養費総括票の記入方法等について (PDFファイル; 815KB)
訪問看護療養費総括票 (Excelファイル; 33KB)
柔道整復施術療養費総括票 (PDFファイル; 41KB)
当月請求分診療報酬明細書等返戻依頼書について
通知文書（平成22年12月1日） (PDFファイル; 30KB)
当月請求分 診療報酬明細書 返戻依頼書 (PDFファイル; 76KB)
当月請求分 診療報酬明細書 返戻依頼書（歯科医療機関用） (PDFファイル; 109KB)
当月請求分 調剤報酬明細書 返戻依頼書 (Excelファイル; 34KB)
当月請求分 訪問看護療養費明細書 返戻依頼書 (Excelファイル; 34KB)
当月請求分 柔道整復施術療養費支給申請書 返戻依頼書 (Excelファイル; 30KB)
取下げ依頼書
当月請求分以外（請求月の21日以降到着分）の取り下げに御利用ください。
なお、査定があるレセプトについては、原則（※）取下げに応じることができませんので、
ご留意ください。
※申請内容が査定と関連しない場合及び資格等の情報が相違している場合等を除く
取下げ依頼書 (PDFファイル; 84KB)
取下げ依頼書 (Excelファイル; 19KB)
再審査申請書
再審査申請の期限については、原則査定通知等を受領してから6か月となっていますので、
ご留意ください。
再審査申請書 (PDFファイル; 74KB)
再審査申請書 (Excelファイル; 19KB)
再審査申請書（柔整） (PDFファイル; 67KB)
再審査申請書（柔整） (Excelファイル; 17KB)
調剤報酬請求書
調剤報酬請求書 (Excelファイル; 39KB)
訪問看護療養費請求書
訪問看護療養費請求書 (Excelファイル; 51KB)
柔道整復施術療養費請求書
柔道整復施術療養費請求書 (Excelファイル; 65KB)
母子保健（妊婦および乳幼児）健康診査費請求書
母子保健（妊婦及び乳幼児）健康診査費請求書 (Excelファイル; 16KB)
【参考】単価及び受診時期のめやす（令和7年4月～） (PDFファイル; 61KB)
審査支払機関に届出が必要な各種様式
保険医療機関・薬局におけるオンライン請求等（厚生労働省ホームページ）（外部リンク）
電子レセプト請求に関する各種様式
光ディスク等送付書 (Wordファイル; 21KB)
保険医療機関・薬局におけるオンライン請求等（厚生労働省ホームページ）（外部リンク）
後期高齢者に係るはり・きゅう、あん摩・マッサージ施術療養費総括票について
総括票は、佐賀県後期高齢者医療広域連合指定の様式を使用してください。
佐賀県後期高齢者医療広域連合のホームページ（ https://www.saga-kouiki.jp/main/504.html ）からダウンロードできます。
後期高齢者に係るはり・きゅう、あん摩・マッサージ施術療養費支給申請書等について
総括票以外の様式は、受領委任の取扱規程に基づき指定された請求様式を使用してください。
厚生労働省のホームページ（ https://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken13/01.html ）からダウンロードできます。
予防接種費用の請求方法について
予防接種費用の請求について (PDFファイル; 278KB)
風しん対策（風しん抗体検査・予防接種）費用の請求について
佐賀県単独事業の「風しん対策事業」の請求における留意事項 (PDFファイル; 833KB)
佐賀県風しん抗体検査事業実施報告書（様式） (Excelファイル; 39KB)
介護保険関係
介護給付費等の請求および受領に関する届（委任状）
| 開設者と請求者が異なる | 委任状1 (PDFファイル; 64KB) |
|---|---|
| 開設者と受領者が異なる | 委任状2 (PDFファイル; 64KB) |
| 開設者と請求者・受領者が異なる | 委任状3 (PDFファイル; 66KB) |
介護給付費等の請求および受領に関する届（専用様式）
インターネット請求への変更届 (PDFファイル; 78KB)
電子媒体請求への変更届 (PDFファイル; 222KB)
※上記変更届以外の内容変更については、国保連担当部署まで電話してください。
健診・保健指導機関関係
特定健診等費用の請求および受領関係
「特定健診等費用の請求および受領に関する届」様式 (PDFファイル; 64KB)
記載要領 (PDFファイル; 140KB)
「特定健診等費用の請求および受領に関する届：委任状」様式 (PDFファイル; 52KB)
請求データ提出関係
「特定健診・特定保健指導データに係る電子媒体提出書兼受領確認書」様式 (Excelファイル; 18KB)
取下げ（削除）依頼書
個人単位で削除を依頼する場合
「特定健診・特定保健指導請求データ削除依頼書」様式 (Wordファイル; 39KB)
全件削除を依頼する場合
「特定健診・特定保健指導請求データ全件削除依頼書」様式 (Wordファイル; 34KB)
障害福祉事業所関係
出産育児一時金関係
出産育児一時金等の直接支払制度にかかる各種様式
出産育児一時金等総括票【紙媒体・電子媒体共通】 (PDFファイル; 40KB)
出産育児一時金等総括票【紙媒体・電子媒体共通】 (Excelファイル; 29KB)
出産育児一時金等代理申請・受取請求書（専用請求書） 集計票【紙媒体用】 (PDFファイル; 75KB)
出産育児一時金等代理申請・受取請求書（専用請求書） 集計票【紙媒体用】 (Wordファイル; 35KB)
出産育児一時金等代理申請・受取請求書 送付書【電子媒体用】 (PDFファイル; 70KB)
出産育児一時金等代理申請・受取請求書 送付書【電子媒体用】 (Wordファイル; 34KB)
出産育児一時金の過誤調整に係る同意書【医療機関用】 (PDFファイル; 87KB)
出産育児一時金の過誤調整に係る同意書【医療機関用】 (Wordファイル; 28KB)
出産育児一時金の過誤調整に係る同意書【助産所用】 (PDFファイル; 87KB)
出産育児一時金の過誤調整に係る同意書【助産所用】 (Wordファイル; 28KB)
第三者行為関係
交通事故
交通事故証明書
様式4号の1_第三者行為による傷病届(Wordファイル;71KB)
※ 第三者行為による傷病届（記入例）(PDFファイル;705KB)
様式5号の1_事故発生状況報告書(Wordファイル;147KB)
※ 事故発生状況報告書（記入例）(PDFファイル;347KB)
様式6号の1_念書兼同意書(Wordファイル;38KB)
様式6号の2_念書兼同意書【福祉医療費】(Wordファイル;38KB)※ 必要に応じて
※ 念書兼同意書（記入例）(PDFファイル;343KB)
様式7号の1_誓約書(Wordファイル;39KB)
様式7号の2_誓約書【福祉医療費】(Wordファイル;39KB)※ 必要に応じて
※ 誓約書（記入例）(PDFファイル;269KB)
人身事故証明書入手不能理由書(Excelファイル;41KB)
損害保険会社等から届出支援を受けられる場合は、以下の様式を御利用ください。
第三者行為による傷病届(Excelファイル;97KB)
事故発生状況報告書(Excelファイル;41KB)
同意書(Excelファイル;22KB)
人身事故証明書入手不能理由書(Excelファイル;41KB)
交通事故以外（けんかなど）
様式4号の2_第三者行為による傷病届（交通事故以外）(Wordファイル;75KB)
※ 第三者行為による傷病届（交通事故以外）（記入例）(PDFファイル;647KB)
様式5号の2_事故発生状況報告書（交通事故以外）(Wordファイル;34KB)
※ 事故発生状況報告書（交通事故以外）（記入例）(PDFファイル;246KB)
様式6号の1_念書兼同意書(Wordファイル;38KB)
様式6号の2_念書兼同意書【福祉医療費】（Word形式;38KB)※ 必要に応じて
※ 念書兼同意書（記入例）(PDFファイル;343KB)
様式7号の1_誓約書(Wordファイル;39KB)
様式7号の2_誓約書【福祉医療費】(Wordファイル;39KB)※ 必要に応じて
※ 誓約書（記入例）(PDFファイル;269KB)
